במאוחדת פועלות ועדות הדנות בבקשות מיוחדות של מבוטחי מאוחדת ושל הצוות הרפואי, הנוגעות למתן טיפול ולקבלת שירותים שאינם כלולים בסל הבריאות. מהם תפקידי הועדות, מי רשאי לפנות אליהן וכיצד ניתן להגיש בקשה?

סל הבריאות כולל רשימה ארוכה של טיפולים רפואיים ותרופות, אותם זכאים המבוטחים לקבל, בהתאם לקריטריונים ולתנאים שנקבעו בסל הבריאות. בצד זאת פועלות במאוחדת ועדות חריגים, שתפקידן לבחון בקשות למתן שירותים שאינם בסל הבריאות. בחינה זאת מתבצעת בהתאם לשיקולים שהוגדרו בפסיקה ועוגנו בחוזר של משרד הבריאות, ובכלל זה מיצוי טיפולים מקובלים אחרים, יעילות הטיפול המבוקש, קיומן של נסיבות ייחודיות והשלכות הרוחב התקציביות שעשויות להיות להחלטה לאשר טיפול כזה או אחר.

כיצד ניתן לפנות לוועדות החריגים?

בקשה לוועדת החריגים צריכה להיות ערוכה באחת הדרכים הבאות:

• באמצעות טופס ייעודי >> אותו ימלאו הן המבוטחים/ות והן הרופאים/ות.
• באמצעות שליחת מכתב ייעודי, החתום על-ידי הרופא/ה המטפל/ת, ובו מלוא האינפורמציה הנחוצה לצורך דיון מושכל בוועדה, בהתאם לפירוט המופיע בדף העזר >>
• יודגש, כי הוועדה לא תטפל בבקשות שיועברו ללא טופס בקשה רשמי שמולא בהתאם להנחיות או ללא מכתב המכיל את כל האינפורמציה הנדרשת.
• יש לצרף ספרות רפואית תומכת (באחריות הרופא/ה הממליץ/צה) וכל מסמך רפואי רלוונטי שיכול לסייע בבחינת הבקשה, כגון: מכתבי מעקב רפואיים, סיכום ביקורים במרפאות מומחים, סיכומי אשפוז, תוצאות בדיקות דם / דימות / פתולוגיה / תפקודי ריאה וכד'.
• את כל המסמכים יש להעביר למאוחדת דרך המזכירות במרפאה.

הדיון בוועדת החריגים וקבלת ההחלטה 

• הדיון בוועדת החריגים ייערך תוך 45 ימים ממועד קבלת פניה מפורטת עם כל המידע הרלוונטי. תינתן עדיפות לדיון בבקשות במקרים רפואיים דחופים.
• המבוטח/ת והרופא/ה המטפל/ת יכולים לבקש להשתתף בדיון בוועדה ולהציג את הבקשה גם בעל-פה.
• בתום הדיון יוחלט אם לאשר את הבקשה או לדחותה.
• הודעה על החלטת הוועדה תימסר תוך 7 ימי עבודה ממועד התכנסות הוועדה.
• אם יוחלט לאשר את הבקשה, יתבקש המבוטח/ת להצהיר אם יש ברשותו/ה פוליסת ביטוח פרטי, באמצעות טופס הצהרה >> ולהגיש תחילה תביעה לחברת הביטוח לצורך מימוש זכויותיו מכוח פוליסת הביטוח. לפיכך, אנו מציעים לפנות לוועדת החריגים רק לאחר פניה לחברת הביטוח ומיצוי הזכויות מכוח פוליסת הביטוח הפרטית.
• אם יוחלט לאשר את הבקשה - תוקף האישור יינתן החל ממועד הגשת הבקשה במלואה (כולל טופס בקשה רשמי וכלל החומר הרפואי הנדרש לצורך הדיון).
• אם יוחלט שלא לאשר את הבקשה - תשובת הוועדה המפורטת תועבר לידי הרופא/ה הממליץ/צה ותפורסם באזור האישי באפליקציית מאוחדת ובאתר מאוחדת און ליין. בנוסף, יישלח למבוטח/ת גם מסרון המפנה לאזור זה.
• לא יינתן אישור החזר רטרואקטיבי על רכישות שנעשו טרם הגשת הבקשה לדיון בוועדת החריגים בצירוף כל החומר הנדרש.